尽管医学发展至今天,仍有许多女性因分娩导致死亡或母儿发病率增加。据统计2017年全世界有超过29.5万名女性死于分娩。产程异常一直是分娩期间威胁母胎安全的最大风险之一。产程异常通常定义为产程进展缓慢或停滞,临床上根据弗里德曼在20世纪50年代提出的产程图进行诊断[1],催产素是目前治疗产程异常的唯一方法。这篇综述将从源头介绍分娩期间的子宫代谢、乳酸的产生,以及子宫代谢与异常产程之间的关系。

 

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作者:徐静 主任医师

单位:江苏省镇江市妇幼保健院


一、子宫代谢与AFL水平


人体运动过程中,肌肉组织通过ATP产生能量,肌肉细胞通过糖酵解分解碳水化合物产生ATP,同时也产生乳酸。糖酵解一般发生在缺氧状况下,但子宫功能独特,有氧的情况下也会出现糖酵解;当然,氧含量正常时,乳酸的产量较低。为顺利阴道分娩,子宫肌层需要产生强烈、协调、有效的子宫收缩,宫缩时子宫有效循环血量减少,短暂地变成无氧代谢状态;宫缩结束时,排出乳酸和其他缺氧的代谢产物,新的含氧量高的血液输送到子宫肌层,这一过程导致子宫组织中有一定的乳酸水平[2]。最近的研究还表明,子宫肌层需要这段时间的缺氧来触发下一次收缩[3]

 

产程异常时,产程时间变长,乳酸和其他代谢产物在子宫组织中累积,导致子宫肌层酸化,酸化抑制子宫肌层细胞中的Ca2+通道,导致Ca2+流入肌肉细胞减少,使子宫收缩变弱,降低了宫缩的有效性[3]。新的研究表明,子宫肌层乳酸的产生、组织的缺氧和催产素的作用之间存在显著的相关性[3]

 

实验研究也发现了乳酸在子宫组织中的转运过程[4]。在子宫缺氧的情况下释放出乳酸,必要时又将乳酸作为能量形式释放回组织[4]。羊水似乎是胎儿-母体单位乳酸的储存库。

 

过去20年瑞典斯德哥尔摩索德医院进行的临床研究表明,子宫产生的乳酸、羊水中的乳酸水平(AFL)与分娩结局之间存在密切的相关性。产程进展正常的孕妇羊水中AFL更低(≤10.1 mmol/L),而产程异常的孕妇羊水中AFL水平较高(>10.1 mmol/L)。羊水中乳酸水平的检测方法简单且非侵入性,胎膜破裂后,阴道袋收集约0.5 ml羊水,在产房床边15秒内进行分析,就可检测出AFL水平[5]

 

在欧洲和非洲等国3000名初产女性中进行的一项重要临床研究表明,在开始使用催产素增强宫缩前分析AFL水平可提供当时子宫的代谢状态,是预测分娩结局的良好指标[6]。低水平的AFL(≤10.1 mmol/L)可能提示子宫氧合良好且对催产素有良好反应,可加速产程进展。高水平的AFL(>10.1 mmol/L)表明子宫疲劳、缺氧,不仅增加产程延长的风险,较可能最终以剖宫产结束,而且有增加胎儿和母亲急性并发症的风险。在AFL水平较高的分娩组中,新生儿窒息和严重产后出血的比例也较高。

 

二、AFL与胎儿分娩结局


当子宫收缩不规则且无效时,子宫胎盘缺血时间更长或恢复正常更慢。因此,产程异常时,胎母之间的气体交换可能受损,导致胎儿缺氧缺血和乳酸蓄积酸中毒。


所有产科管理的终极目标是健康的产妇分娩健康的新生儿。尽管有时产时胎儿监护结果正常,但仍然有新生儿窒息的风险,这可能与监护方法不够个性化,或工作人员疏忽所致。除常规的电子监护外,是否有其他的胎儿监护方法?胎儿头皮血气分析是一种有创、非连续的方法,但采样失败率高达20%,且测量胎儿头皮血中的pH值和乳酸对胎儿出生时不良结局的预测价值并不高[7]


从20世纪70年代以来,就有研究发现羊水中含有高浓度的乳酸,但AFL从未用于了解分娩过程中胎儿的健康状况。2011年斯德哥尔摩索德医院进行的一项研究[11]包括850例初产妇,采集羊水样本,分娩前30分钟以双盲法分析AFL值。分娩后根据FIGO指南盲审所有样本的胎心监护记录。

 

该研究的结果显示,分娩前最后一次采集的AFL>10.1 mmol/L组中,出现不良新生儿结局的新生儿数显著增多(脐动脉pH<7.05、5分钟时Apgar评分<7、胎粪吸入、1~3级缺氧缺血性脑病),复苏更频繁,送入NICU超过24小时的新生儿也更多。有2名新生儿出生时缺氧缺血性脑病等级为2级,两者都属于高AFL水平(>10.1 mmol/L)组。分娩前30分钟内出现病理性胎心监护且新生儿预后不良的分娩中,近80%分娩前羊水中的AFL水平>10.1 mmol/L。 

 

高AFL水平似乎是子宫缺氧的标志,当与胎心监护记录结合使用时,对新生儿不良结局的预测价值增加。分娩前的高AFL水平+胎心监护异常的孕妇,其新生儿不良结局的风险高4倍[8]。羊水AFL测定方法简单、无创,对母亲和胎儿都安全,是另一种监护胎儿宫内状况的较好方法,具有重要的临床意义。

 

三、催产素的使用

 

催产素是最常用的产科药物之一。1906年,亨利·戴尔爵士首次描述了其与分娩支持的相关性,1909年贝尔倡导临床使用催产素[9]。20世纪50年代中期,第一次生产出人工合成的催产素[10],从那时起,催产素开始在全世界广泛使用。在瑞典,55%的分娩使用催产素,其中75%的初产妇使用催产素,38%的多胎妊娠产妇在分娩时使用催产素[1]。催产素是分娩中一种必不可少的药物,它可以拯救孕产妇的生命,但也是产科领域中最滥用和最危险的药物之一。

 

如果确定产程异常,排除头盆不称,常建议使用催产素来加速产程。催产素使用后的反应各不相同,并不能保证孕妇可以阴道分娩。2013年Bugg等[12]进行了循证医学回顾,发现催产素可以缩短分娩时间,不过尽管宫缩有所增强,但并未增加阴道分娩总数。在使用催产素治疗产程异常前,需要进一步加强对宫缩和子宫肌层生理过程的了解。

 

引入AFL测定是否有助于产科医生处理产程异常时有更明智的决定?研究表明,90%以上的低AFL(≤10.1 mmol/L)孕妇在使用催产素加强宫缩后可以正常阴道分娩。以此合理地假设,如果在临床中低AFL组使用催产素,不必要的剖宫产数量将减少。关于低AFL水平的子宫对催产素的良好反应有望在未来催产素的使用上更加个体化。一小部分(约15%)孕妇AFL水平较高(>10.1 mmol/L),在使用催产素后分娩进展受阻[6],这一组有较高的手术干预率,如剖宫产,母胎的并发症也更常见。

 

对AFL水平高的孕妇如何处理是另一个问题。如果无论如何处理,最终都会以剖宫产结束分娩,那么尽快手术对母胎都更有利。除剖宫产外,对AFL水平高的孕妇,医生还能做些什么?能否有方法改善AFL水平高的这种情况,帮助更多的女性阴道分娩?

 

四、碳酸氢盐的使用

 

子宫肌肉的功能及代谢的知识多来自运动医学。长时间、艰苦的分娩常被认为是一场马拉松比赛。众所周知,在运动医学中,剧烈运动前摄入碳酸氢盐会降低血液中的乳酸水平。许多运动员在运动或比赛前大约一小时饮用小苏打饮料来应对预期的乳酸蓄积。食用碳酸氢盐有望中和运动中产生的乳酸[13],在体内环境酸化之前先稍微碱化。这些运动医学的知识是否真的可以用于临床产科管理?口服碳酸氢盐是否真能增强宫缩刺激、改善高AFL水平(>10.1 mmol/L)孕妇的产程异常分娩结局,对“酸碱缓冲负荷”女性有好处吗?如果有,会影响分娩结果吗?


2014年斯德哥尔摩索德医院的一项随机对照试验,根据产程图的定义,对200例产程停滞孕妇进行分析[14]。结果表明,与未经治疗组相比,使用催产素之前口服碳酸氢钠的孕妇AFL水平显著下降。分析还表明,治疗组的自然阴道分娩率明显高于对照组,两组胎儿结局存在差异。


也许使用碳酸氢盐是处理产程异常的一种有用的新方法。建议给予碳酸氢盐的同时使子宫休息,然后尝试用催产素加强宫缩,如果仍无进展,则考虑剖宫产。对孕妇和胎儿来说,漫长、痛苦的分娩过程总是有害的。如果真的能利用这一知识点增加阴道分娩率,将会非常有意义,对诊断产程异常的孕妇来说更是如此。


五、小结


进一步了解羊水中乳酸水平(AFL)对产程的影响,一方面可能有助于异常产程的处理,减少产科管理中不必要的干预,同时也有助于对预防产程进展异常的新方法展开研究。


参考文献

[1] Friedman EA, Sachtleben MR. Dysfunctional labor. II. Protracted active-phase dilatation in the nullipara. Obstet Gynecol. 1961;17: 566-578.  

[2] Wray S. Insights into the uterus. Exp Physiol. 2007; 92(4): 621-631.  

[3] Wray S, Carvajal J. Introduction: myometrial physiology- time to translate? Exp Physiol. 2014;99(3):487-488.  

[4] Akerud H, Ronquist G, Wiberg-Itzel E. Wiberg-Itzel E. Lactate distribution in culture medium of human myometrial biopsies incubated under different conditions. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009; 297(6): E1414-9.  

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[6] Wiberg-Itzel E, Pembe AB, J€arnbert-Pettersson H, et al. Lactate in amniotic fluid: predictor of labor outcome in oxytocin-augmented primiparas’ deliveries. PLoS One. 016; 11(10): e0161546. 

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[9] Bell BW. The pituitary body and the therapeutic value of the infundibular extract in shock, uterine atony, and intestinal paresis. Br Med J. 1909; 2(2553): 1609-1613.  

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[11] Selin L, Almstr€om E, Wallin G, et al. Use and abuse of oxytocin for augmentation of labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88(12): 1352-1357.  

[12] Bugg GJ, Siddiqui F, Thornton JG. Oxytocin versus no treatment or delayed treatment for slow progress in the first stage of spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 23(6): CD007123.  

[13] Bishop D, Edge J, Davis C, et al. Induced metabolic alkalosis affects muscle metabolism and repeatedsprint ability. Med Sci Sports Exerc. 2004; 36(5): 807-813.   

[14] Wiberg-Itzel E, Wray S, ?kerud H. A randomized controlled trial of a new treatment for labor dystocia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31(17): 2237-2244.


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徐静 主任医师


徐静,江苏省镇江市妇幼保健院产科主任医师;从事妇产科工作多年,其中产科专科临床工作十余年,近5年来一直在产房工作,对妊娠并发症、合并症、危重症的诊治经验丰富并有独特的见解,擅长各种产科手术,熟练掌握产钳术、会阴III度裂伤修补术、产科子宫切除术等;在核心期刊、统计源期刊发表文章多篇,在当地大学兼职留学生的妇产科英文教学。