作者:牛占杰
单位:聊城市人民医院

简要病史


患者,女性,51岁,主诉“停经31周+1,阴道流血1个月,下腹痛5小时余”,于2020年5月6日入院。


? 现病史

患者高龄孕妇,结婚20余年,未避孕未孕,末次月经2019.10.01,预产期2020.07.08。此次系体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后,于2019年10月17日于外院行胚胎移植术(自诉移植两枚冻胚,具体不详),胚胎移植术后查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性,孕早期行产科彩超检查提示宫内早孕,双胎(未见报告单)。


患者不定期产检,自诉孕期行胎儿NT彩超、胎儿心脏彩超,未见异常。孕期未行无创DNA及胎儿四维彩超检查。患者两个月前无明显诱因出现胃部不适,夜间加重,未就诊治疗。1个月前患者出现阴道少量流血,于外院就诊,给予中药联合地屈孕酮、维生素E胶囊保胎治疗,效果可。


3天前患者自觉下腹紧缩感,就诊外院,给予利托君10 mg tid口服;5小时前出现不规律下腹痛,阵发性加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,伴少量阴道流血。急入我院,现停经31周+1,无阴道流液,门诊以“31周+1妊娠双胎先兆早产”收入院。


患者近期饮食欠佳,夜间睡眠差,无法平卧,半卧位入眠,大小便正常,孕期体重较孕前增加。


? 既往史

糖尿病病史多年,孕期应用门冬胰岛素控制血糖,自诉血糖控制可。无输血史。预防接种随当地。有外伤及手术史,10年前因右侧卵巢囊肿行卵巢囊肿剥除+右侧输卵管切除术,有不孕症史。无食物或药物过敏史。


?月经婚育史

14岁月经初潮,8天/30天,末次月经2019.10.01,经量中,无痛经,白带无异常。婚后未避孕,未怀孕。此次为IVF-ET。


? 家族史

父母及两姐体健,否认家族性遗传性疾病史。



入院查体


体温36.6℃,心率72 bpm,胎心率170 bpm,血压142/92 mmHg,身高158 cm,体重正常。


心肺听诊未及明显异常,肝脾肋下未及,腹部膨隆,移动浊音阴性,宫底位于脐下三横指,可及不规律宫缩,子宫张力不大,胎心率138~146 bpm。双下肢活动灵活,IV度水肿。


内诊:宫颈居中,质软,长约0.5 cm,宫口未开,先露高浮。


初步诊断


  • 双胎妊娠

  • 31周+1妊娠

  • 先兆早产

  • 高龄初产

  • 糖尿病合并妊娠

  • 妊娠期高血压疾病

  • 原发性不孕症

  • 珍贵儿

  • 高危妊娠


辅助检查


?2020.05.06

  • 血液分析:白细胞11.20×109/L,血红蛋白127 g/L,红细胞压积0.38,血小板171×109/L。


  • 肝肾功+血糖:白蛋白22 g/L,尿素氮7.2 mmol/L,肌酐78 μmol/L,尿酸373 mmol/L。

  • 尿常规:尿酮体(+),尿蛋白(+),尿隐血(3+),尿糖(-)。

  • 出凝血机制:纤维蛋白原4.23 g/L,D-二聚体6.77 g/L,纤维蛋白原降解产物 24.96 g/L。

  • 心脏彩超:二尖瓣轻度反流,少量心包积液,左室充盈不良,射血分数65%。

  • 产科超声:双胎晚妊(一头位一臀位),胎盘功能Ⅰ级;因母体腹壁严重水肿,建议复查。

  • 胸腹水彩超:胸腹腔无积液。


?2020.05.07

  • 肾功能:二氧化碳结合力15.5 mmol/L,尿素氮10.0 mmol/L,肌酐128 μmol/L,尿酸451 mmol/L。

  • 脑钠肽:148.48 pg/ml。

  • 大便常规:阴性。

  • 尿细胞形态及分类:尿红细胞30~50/HP,尿白细胞满视野/HP。

  • 免疫功能检测:


治疗


?2020.05.06

给予硫酸镁80 ml解痉,奥美拉唑40 mg止吐,溴米那普鲁卡因注射液2 ml止吐,补液1000 ml,补充白蛋白10 g治疗。


?2020.05.07

给予甲氧氯普胺10 mg止吐,补充白蛋白10 g,硫酸镁40 ml解痉,奥美拉唑40 mg止吐,5%碳酸氢钠125 ml 纠正酸中毒,补液500 ml。


?2020.05.08

凌晨02:14再次给予奥美拉唑40 mg+硫酸镁40 ml,05:00出现腹部不规律宫缩感,伴有明显的恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无明显腹痛腹泻,自觉胎动无明显改变,患者精神差,神志清,测随机血糖14.8 mmol/l,血压88/64 mmHg,血氧饱和度89%。给予高流量吸氧+左侧卧位,血氧饱和度升至98%,血压升至124/84 mmHg,查体子宫触诊不清,腹部压痛反跳痛不明显,听诊胎心率115~125/130 bpm。消毒后内诊:宫颈管未消失,宫口未开,胎膜未破。


急查血常规、电解质及淀粉酶,紧急联系床旁彩超检查。超声显示双胎晚妊(一头位一臀位),胎儿胎心率偏慢,胎盘功能Ⅰ级,母体腹腔积液。复查血常规显示白细胞13.73×109/L,血红蛋白81 g/L,红细胞压积0.23,淀粉酶正常,电解质钠130.5 mmol/L,氯107.5 mmol/L,二氧化碳结合力11.5 mmol/L。患者腹腔积液性质不明,考虑内出血可能性大,胎儿宫内窘迫不排除,建议手术终止妊娠。


早上06:00在全麻下行剖宫产+宫颈扩张+手取胎盘+子宫整形术,术中发现腹腔内大量积血及血块,约1500 ml,羊水清,于06:07头位助娩长男,1分钟APJAR评分1分(心率1分),新生儿科医生给予气管插管正压通气等抢救,5分钟APJAR评分4分(心率2分、皮肤颜色2分),10分钟APJAR评分6分(心率2分、皮肤颜色2分、呼吸2分),体重1550 g。


于06:08臀位助娩次男,1分钟APJAR评分1分(心率1分),新生儿科医生给予气管插管正压通气等抢救,5分钟APJAR评分4分(心率2分、皮肤颜色2分),10分钟APJAR评分6分(心率2分、皮肤颜色2分、呼吸2分),体重1350 g。两新生儿均转儿科治疗。


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术中探查见子宫前壁近右侧宫角静脉血窦破裂,活动性出血,肠管与后壁致密粘连,子宫直肠陷窝封闭,双附件与周围组织粘连包裹,无法暴露。术中清理腹腔积血约1500 ml,输红细胞悬液4个单位,血浆400 ml。


新生儿长男转入新生儿科后因严重脓毒症、新生儿硬肿症,患者家属放弃治疗。新生儿次男治疗后出院。


病例思考


妊娠期腹腔内出血临床较少见,但病情凶险,一旦发生,孕妇及围生儿死亡率极高,诊断和治疗延误甚至可能会导致孕产妇死亡。其病因以产科因素为主,主要为子宫破裂(残角子宫破裂、穿透性胎盘卒中),子宫浆膜下血管或宫旁静脉丛血管破裂出血较少见;外科因素则多为创伤导致的肝脾等内脏器官破裂出血,较为罕见。


妊娠期自发性血管破裂可见于妊娠任何时期,但多见于妊娠晚期,其发病机制目前尚不明确,根据相关文献报道,其高危因素包括以下方面。

(1)妊娠期子宫血运明显增加,子宫静脉压升高,而子宫浆膜面静脉及宫旁静脉极为表浅,多迂曲怒张且裸露,管壁薄,缺乏脉管外筋膜保护,如腹压突然增加或受外力撞击,则可致其破损出血。

(2)妊娠期增大的子宫压迫下腔静脉,使血液回流受阻,静脉压升高至正常的2~3倍,严重的咳嗽或便秘、长时间仰卧、性生活等均可导致自发性血管破裂。

(3)双胎妊娠或多胎妊娠时,盆腔血管压力较单胎高,发生自发性血管破裂的风险更高。

(4)盆腔炎症导致子宫壁及双附件附近的血管增生、质脆。另有报道子宫内膜异位症亦是高危因素。


妊娠期自发性血管破裂患者的临床表现各异,但多表现为急腹症,伴低血容量性休克,伴随症状可有恶心、呕吐、头晕、肛门坠胀感等,查体可有不同程度的压痛及反跳痛。


因患者腹腔内出血,子宫胎盘血运减少,容易导致胎儿宫内窘迫,且经常早于母体生命体征的变化,严重者可导致胎死宫内。尤其是晚期合并妊娠期高血压疾病的患者,早期出血时血压下降,但多在正常范围内,亦须引起警惕。


患者妊娠期出现的急腹症,需认真与临床常见的胎盘早剥、子宫破裂、胰腺炎、卵巢肿瘤蒂扭转等鉴别。本例患者最明显的特征是超声下胎盘正常,腹腔内积液伴进行性的血红蛋白下降,必要时可行超声引导下的腹腔穿刺术,以明确积液性质。


如患者的出血凶猛,血红蛋白下降明显,需以母体为重,紧急行剖腹探查术。如腹腔内出血不多,出血缓慢,亦有出血自凝的可能,且患者有期待要求,在做好患者沟通工作的前提下可在严密监护下延长孕周。


作者简介


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牛占杰  教授

牛占杰,聊城市人民医院妇产科副主任,副主任医师,党员,医学硕士,山东省医学会围产医学分会委员,山东省医师协会妇产科医师分会委员,山东省医师协会干细胞与细胞应用转化医学委员会委员,山东省疼痛医学会母胎医学大会委员,山东省妇幼保健协会围产营养与代谢委员会委员,山东省妇幼保健协会重症医学委员会委员,聊城市计划生育委员会委员。2016年、2020年在“全市产科急危重症抢救竞技大赛”中获得团体及个人第一名,获得“富民兴聊”称号,2018年被获得“优秀中青年医学专家”称号,担任泰山医学院兼职副教授。